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A DECLARAÇÃO ZERO

ZERO MORTE por TUBERCULOSE
ZERO NOVA INFECÇÃO por TUBERCULOSE
ZERO SOFRIMENTO por TUBERCULOSE


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22 de julho de 2012

Somos um grupo de ativistas, médicos, pesquisadores, executores, representantes de fundações e de governos e gestores que se reuniu em Cambridge, Massachusetts, Estados Unidos, de 30 de maio a 01 de junho de 2012, para focar na luta mundial contra a tuberculose (TB), em atingir a marca de zero morte por tuberculose, zero nova infecção por TB e zero sofrimento por TB.

Comprometemo-nos com a luta por zero morte por TB, zero nova infecção por TB e zero sofrimento e estigma por TB, porque:

  1. A tuberculose é prevenível e curável.
  2. Não há qualquer razão para alguém morrer de tuberculose, a não ser pela falta de vontade política.
  3. Cada país no mundo tem potencial para alcançar a meta de zero morte por TB, zero nova infecção por TB e zero sofrimento e estigma por TB.


Este é um grito para uma ação global contra a tuberculose. Precisamos de uma nova atitude global contra a doença. Precisamos mudar a forma como temos pensado e trabalhado. Precisamos reagir adequadamente contra esta doença, de características biossociais, cuja magnitude é inaceitável e que mata milhões de pessoas, desnecessariamente, diante dos nossos olhos e, ainda, que empobrece e degrada a vida de outros milhões. Precisamos romper com antigas abordagens que não conseguiram colocar em prática diretrizes mais racionais e eficazes para combater a doença e mobilizar a vontade política e os recursos suficientes para prevenir a transmissão desnecessária, a doença e a morte.

Não podemos aceitar menos que zero nova infecção e zero morte por TB.

A imensidão dos desafios impostos pela emergência crescente e pela propagação descontrolada das formas resistentes a medicamentos da TB sublinha a falência do status quo. Uma quantidade demasiada de casos de TB não são diagnosticados ou tratados a tempo de evitar a transmissão subsequente. Até mesmo quando a TB resistente a medicamentos é diagnosticada, na maioria das vezes os programas locais não estão equipados a ponto de oferecer o tratamento ou monitoramento adequados. A maioria dos novos casos de TB resistente a medicamentos (DR) ocorre através da transmissão de pessoa à pessoa; um estudo de junho de 2012 realizado na China indica que uma dentre dez pessoas com TB na China tem TB multirresistente a medicamentos (MDR), uma em 120 tem TB extremamente resistente a medicamentos (XDR) e a maioria desses novos casos diagnosticados nunca foi tratada com medicamentos de segunda linha. Esses dados do país mais populoso do mundo corroboram a nossa demanda de uma mudança radical na abordagem global à pandemia de TB; demonstram que esforços para controlar a DR-TB concentrados unicamente nos pacientes de maior risco deixam de detectar a maioria dos casos. Menos de 3% daqueles atualmente diagnosticados com TB foram submetidos a testes de sensibilidade aos medicamentos e menos de 5% das pessoas com DR-TB recebem terapia apropriada para testes de sensibilidade aos medicamentos. A maioria dos casos de DR-TB — diagnosticados ou não — não recebe qualquer terapia ou recebe a terapia errada. O status quo da TB deixa esses indivíduos na mão e os expõe e às suas comunidades a riscos inaceitáveis de transmissão subsequente, sofrimento desnecessário e à morte evitável.

Estamos comprometidos a trabalhar com os países, com os governos, com os gestores de saúde e dos programas, com pesquisadores e ativistas, para alcançar a vontade política necessária para obter as reduções mais rápidas e sustentáveis das novas infecções e mortes por TB em adultos e crianças, com o objetivo de zero nova infecção e morte por TB.

Nenhum adulto ou criança deveria morrer de tuberculose, uma doença que é evitável e curável desde 1940. Não podemos estar satisfeitos com a realização de metas parciais, como a redução de mortes por tuberculose em 50% em relação a 1990, ou simplesmente reverter a epidemia, ou com as estratégias que pretendem levar à eliminação da tuberculose até 2050 -  prazo que ultrapassa em muito a existência e permanência dos atuais líderes e gestores das políticas. Mais que isso, devemos nos comprometer com zero nova infecção e morte por TB.

Atingir zero TB está ao nosso alcance.


Com os medicamentos atualmente disponíveis e habilitados e com os programas de TB em funcionamento, 95% dos 9 milhões anuais de novos casos de TB sensível aos medicamentos (DS), no mundo, podem ser curados. Dos 800.000 casos prevalentes de tuberculose multirresistente (MDR), pelo menos 70% podem ser curados. E dos 240.000 casos prevalentes de TB extremamente resistente aos medicamentos (XDR), pelo menos 30% podem ser curados. Assim, com vontade política suficiente para implementar o acesso universal ao tratamento, às pesquisas e aos cuidados de alta qualidade, 8.172.000 (8,2 milhões) de pessoas podem ser curadas a cada ano. Uma proporção substancial dos casos de TB não pode ser curada com os medicamentos disponíveis atualmente em decorrência de três situações evitáveis: 1) a negligência de estratégias básicas de sucesso, já conhecidas, para tratar a tuberculose farmacossensível; 2) a falência da prevenção da transmissão da tuberculose resistente a medicamentos e 3) a negligência desastrosa do desenvolvimento de medicamentos novos de TB nos últimos quarenta anos. Os novos regimes de tratamento de TB atualmente em desenvolvimento, no entanto, oferecem a esperança de curas mais rápidas, mais fáceis para adultos e crianças, não obstante a resistência aos medicamentos para TB e a infecção pelo HIV: pelo menos seis novos medicamentos de quatro novas classes estão hoje em fase de testes clínicos. É provável que as combinações de três ou quatro destes novos medicamentos possam ser usadas ​​para tratar e curar todas as formas de TB.

Contudo, sem um exame diagnóstico barato e sem o tratamento precoce e apropriado com base em testes de sensibilidade aos medicamentos, a promessa desses novos medicamentos e regimes será rapidamente perdida.

O investimento intensificado na pesquisa e desenvolvimento da tuberculose será um elemento essencial para se chegar ao zero. O mundo gasta menos de um terço dos 2 bilhões de dólares anuais que a Stop TB Partnership estima serem necessários para descobrir e desenvolver novos diagnósticos, medicamentos e vacinas necessários para eliminar por completo a TB. Reconhecemos quatro requisitos críticos para se alcançar zero morte, nova infecção e sofrimento. Primeiramente, o desenvolvimento de um teste diagnóstico de baixa tecnologia realizado nos locais de atendimento, que seja barato, preciso e dispensando o uso de instrumentos, para todas as formas de TB; em segundo lugar, regimes de cura de TB seguros, acessíveis e menos demorados para tratar todas as formas de infecção e doença por TB; em terceiro lugar, uma vacina contra a TB; e, em quarto lugar, todas essas recomendações precisam ser apoiadas por um compromisso com a justiça social e pela luta direta contra as disparidades de saúde e econômicas que fomentam a propagação da TB no mundo todo. Os governos dos países ricos e aqueles com grandes epidemias de TB devem intensificar rapidamente seu investimento em Pesquisa e Desenvolvimento - P&D- em TB.

A meta de zero nova infecção e morte por TB impõe a urgência de ampliar os investimentos e o desenvolvimento mais rápido dos novos regimes de medicamentos, exames diagnósticos e vacinas para TB.

Zero nova infecção


Um dos  antigos desafios em relação à TB é a sua capacidade de causar uma infecção silenciosa, sem tornar a o indivíduo doente. Para algumas pessoas, a doença aparece anos depois, o que permite a ocorrência de surtos de TB nas gerações futuras. No entanto, os programas de TB podem interromper essa transmissão diagnosticando todos os casos da infecção latente de tuberculose e de tuberculose ativa. As pessoas com tuberculose precisam dispor de serviços que ofereçam exames para detectar a tuberculose e a resistência aos medicamentos, nas famílias e nas comunidades. Precisamos intensificar a disponibilidade de novos exames de diagnóstico rápido, tornando-os disponíveis e acessíveis nas áreas que não dispõem de eletricidade. Além disso, é urgente e necessária a existência de um equipamenteo não dependente de eletricidade ou de rede de frio para diagnosticar todas as formas de TB em adultos e crianças, independentemente da resistência aos medicamentos e à infecção pelo HIV.

Zero sofrimento


A TB atinge os mais vulneráveis. É a principal causa de morbidade e mortalidade pelo HIV, matando entre 350 a 450.000 pessoas com HIV a cada ano. Atualmente, metade dos doentes de TB são testados para o HIV e metade dos pacientes de HIV são triados e testados para a TB. Em doentes coinfectados, os estudos provaram que o uso de terapia antirretroviral reduz significativamente a TB nos indivíduos e suas comunidades e reduz e evita a mortalidade por tuberculose. Nós precisamos garantir que pessoas HIV positivas expostas ou infectadas pelo M. Tuberculosis - mas não ativamente doentes - recebam a terapia preventiva com isoniazida (INH) para prevenir a tuberculose ativa. Chegar a zero morte significa diagnosticar e curar todos os casos de TB em pessoas com HIV, e tratar todos os casos de HIV em pessoas com coinfecção TB/HIV. Embora alguns medicamentos para o HIV não possam ser tomados com medicamentos contra a tuberculose, existem muitos esquemas que podem tratar as duas doenças simultaneamente. Os novos medicamentos e regimes de tratamento de TB vão ajudar a aliviar este quadro. Políticas, programas e práticas de integração, incluindo o diagnóstico, tratamento e prevenção do HIV e da TB, são a maneira melhor e mais eficaz de melhorar os resultados para ambas as doenças e devem ser acelerados em nível mundial.

As pessoas que não são diagnosticadas e tratadas e também as que recebem o tratamento da tuberculose sofrem com o estigma, o desemprego, a discriminação e a incapacidade de cuidar e prover suas famílias. Estas perdas acarretam consequências e afetam a produtividade e as economias em níveis locais e nacionais.

Uma vez que a TB é transmitida exclusivamente por via aérea, é necessario dar mais atenção à implementação de programas para reduzir sua transmissão, através de estratégias combinadas, com preços acessíveis e aceitáveis. Esta é uma esfera central para a redução das infecções e mortes por TB, a qual tem sido negligenciada e requer intervenções combinadas, incluindo a vacinação com BCG para crianças, melhora do controle de infecção nos serviços de saúde e nas comunidades, busca ativa de casos, tratamento da infecção latente e o tratamento bem sucedido da doença ativa e cura.
Os seguintes elementos são essenciais para a obtenção de zero morte, zero nova infecção zero sofrimento por TB:

  1. Compromisso e vontade política de governos e comunidades.
    A vontade política é a força motriz que permite aos países com cargas elevadas de TB reduzir mortes, infecções e sofrimento. O compromisso de outros setores do governo para além do setor da saúde - e da sociedade para além do governo, incluindo os setores privado e sem fins lucrativos, indústria e sociedade civil – é fundamental para alcançar esses ganhos. Precisamos enfrentar os determinantes sociais desta doença, que afeta principalmente os pobres e os marginalizados, e fornecer recursos substancialmente ampliados, que são cruciais para alcançar este objetivo. A participação comunitária em todas as frentes é necessária para alcançar zero morte por TB, zero nova infecção por TB e zero sofrimento por TB. Por exemplo,
    • A República da África do Sul apoiou a meta de zero morte por tuberculose, zero nova infecção e estigma, em seu Plano Estratégico Nacional 2012-2016 para a Aids, Tuberculose e Doenças Sexualmente Transmissíveis.
       
    • O Reino do Lesoto, que há sete anos não tinha um laboratório de TB em funcionamento, demonstrou que um país de alta carga de TB e de baixa renda pode curar ou completar o tratamento de 88% dos seus pacientes com TBMR, com perda zero de follow-up. Com base nestes sucessos regionais, a Comunidade de Desenvolvimento Sul-africano (SADC), com o apoio de muitos parceiros, está lançando planos para um programa de coordenação sub-regional de catorze países, para controlar e tratar os trabalhadores migrantes, mineiros, e outros que se deslocam entre os catorze países, usando um passaporte de saúde e protocolos comuns de pesquisa e tratamento.
       
    • Os Estados Unidos, que aprovaram uma estratégia de eliminação da TB, gozam agora, depois de vinte anos de esforços, as menores taxas de TB em sua história. Isto é devido à combinação de compromisso político, detecção ativa de casos e acompanhamento dos contatos, terapia preventiva, programas bem-sucedidos em relação ao tratamento, à supervisão e ao acesso universal a medicamentos e aos testes de sensibilidade, que permitem o acesso universal e a absorção de regimes de tratamento concebidos para curar TB independentemente do perfil de resistência aos medicamentos.
       
    • Muitos outros países, particularmente aqueles na faixa de renda média, como o Brasil, China, Índia, Rússia e África do Sul, têm capacidade ainda inexplorada para reunir a vontade política necessária para chegar a zero nova morte por TB, a zero nova infecção e zero sofrimento nos próximos cinco anos.
       
  2. Detecção ativa dos casos e eliminação da transmissão de TB.
    Desde os anos 1990, a maioria dos programas de tuberculose em todo o mundo tem sido centrada na detecção passiva de casos de doentes, muitos deles se tornando progressivamente mais doentes por meses. Sem acesso a um diagnóstico preciso, a tuberculose continua a ser transmitida nos contextos dos serviços de saúde, nos domicílios e nas comunidades, incluindo prisões, minas e outros lugares lotados e sem ventilação, onde as pessoas se reúnem. As falhas em prevenir a transmissão, em realizar o diagnóstico precoce da infecção e da doença ativa levam a piores resultados, incluindo sofrimento e morte, à perpetuação da ­transmissão, ao estigma e à discriminação. No entanto, transformar a busca passiva em busca ativa de casos é viável e aceitável para os pacientes e as comunidades e será fundamental para alcançar zero nova infecção e morte por TB.

    Os resultados recentes do estudo ZAMSTAR na África do Sul e Zâmbia têm provado que a detecção de casos domiciliares e os encaminhamentos adequados podem reduzir a prevalência de TB em 22% nos­­ contextos urbanos e rurais com alta carga de HIV. A iniciativa REACH TB está provando que, através da implementação de abordagens inovadoras de busca de casos ativos, a detecção de casos de tuberculose entre os grupos populacionais vulneráveis pode ser substancialmente aumentada. Em um único ano, os projetos REACH TB aumentaram, em média, 33% a detecção de casos e, em alguns contextos, mais de 100%. Programas-piloto na África do Sul rural demonstram que a busca integrada e intensificada de casos de TB e HIV, nas comunidades, é viável e aceitável e permite identificar casos de HIV e TB sensível e resistente aos medicamentos no início de seu curso, mesmo em regiões rurais remotas e empobrecidas.

     
  3. Cuidados centrados nas famílias e nas comunidades e terapia preventiva para bloquear a transmissão.
    A TB ataca os mais vulneráveis. No entanto, através da capacitação e fortalecimento dos indivíduos e das comunidades para identificar locais onde a tuberculose é transmitida e desempenhar estratégias de prevenção da tuberculose, cada comunidade pode realizar a detecção de casos e o rastreamento de contatos. O tratamento também é possível com os testes universais de sensibilidade aos medicamentos, usando os exames diagnósticos rápidos validados. Os casos devem ser detectados no mês do início dos sintomas e o tratamento iniciado imediatamente e ajustado quando os resultados de sensibilidade aos medicamentos estejam disponíveis. As pessoas nos domicílios – incluindo as crianças - da comunidade, redes sociais e contatos ocupacionais ou correcionais de indivíduos com a doença devem ser testados para a doença ativa e para a infecção tuberculosa latente e instituído um tratamento adequado para a tuberculose ou para a terapia preventiva com isoniazida (INH). Muitos países já reconhecem a importância da INH em suas diretrizes, mas ainda resistem em implementá-la.

    Por exemplo, os resultados recentes do estudo THRio realizado pelo consórcio CREATE, no Rio de Janeiro, Brasil, demonstram como é possível implementar INH em um contexto de alta carga e em um cenário urbano de alta incidência de HIV. Outros pontos fortes da abordagem familiar e do cuidado centrado na comunidade incluem a avaliação de todos os membros da família e dos contatos próximos de casos de TB, referência universal ao tratamento adequado e cura, profilaxia universal àqueles que necessitam, redução do estigma e integração de outros cuidados de saúde, incluindo a prevenção e tratamento de outros agentes infecciosos – dentre eles HIV e malária - e outras doenças não transmissíveis. Alcançar o zero exige abordagens proativas para buscar e tratar as crianças, as mulheres grávidas e mães, bem como as populações marginalizadas, como prisioneiros, trabalhadores migrantes,  usuários de drogas e pessoas em situação de rua.
     
  4. Fomento da prevenção, cuidado e tratamento de TB para mulheres e crianças que são desproporcionalmente vulneráveis.
    Os programas de saúde materno infantil e a administração integrada de programas de doenças neonatais e infantis estão bem estabelecidos para melhor incorporar a prevenção, diagnóstico, tratamento e cura da TB como parte da assistência básica de saúde.

    Estamos convencidos em 2012 de que esta é a hora certa para exigir e conseguir zero morte por TB, zero nova infecção e zero sofrimento e estigma. É tempo de implantar estratégias conhecidas e de exigir o acesso a novos medicamentos, novos diagnósticos e vacinas em processo de desenvolvimento. Apelamos ao compromisso de países e comunidades em todos os lugares para trabalhar, com urgência e imediatamente, por zero morte por TB, zero nova infecção por TB e zero sofrimento por TB.

 


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