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Lisez la Déclaration Zéro

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22 juillet 2012

Nous sommes un groupe composé d'activistes, de médecins, de chercheurs, d'hommes de terrain, d'individus appartenant à des fondations et au gouvernement, et d'hommes politiques. Nous nous sommes réunis à Cambridge (Massachusetts) du 30 mai au 1 juin 2012, pour réfléchir et travailler à la lutte contre la tuberculose (TB) en visant l'objectif de zéro décès, zéro nouvelle infection et zéro discrimination ou stigmatisation liés à la tuberculose.

Nous nous engageons à atteindre cet objectif et pensons qu'il est réalisable parce que :

  1. La tuberculose est une maladie qui peut être évitée et soignée.
     
  2. La raison principale des morts, infections, stigmatisations et discriminations liées à la tuberculose est le manque de volonté politique.
     
  3. Chaque pays du monde a le potentiel d'atteindre cet objectif de zéro décès par tuberculose, zéro nouvelle infection par tuberculose et zéro discrimination et stigmatisation liées à la tuberculose.


Ceci est un appel à une action mondiale contre la tuberculose. Une nouvelle attitude est nécessaire à l'échelle mondiale pour lutter contre cette maladie. Nous devons changer notre façon de penser et d'agir. Nous devons organiser une riposte appropriée à cette maladie biosociale, qui atteint une magnitude inacceptable, qui tue des millions de personnes sous nos yeux, alors qu'elle ne le devrait pas, et qui appauvrit et dégrade la vie de millions d'autres. Nous devons rompre avec les anciennes approches qui ont échoué et nous investir dans des approches plus rationnelles et efficaces pour combattre cette maladie, et mobiliser des ressources et une volonté politique suffisantes pour empêcher la transmission, la maladie et la mort - qui pourraient être évitées. Nous ne pouvons pas accepter autre chose que zéro nouvelle infection et décès par la tuberculose.

L'étendue des défis posés par l'émergence croissante et le développement incontrôlé de formes pharmacorésistantes de la tuberculose souligne l'échec de l'état actuel des choses. Il existe trop de cas de tuberculose ni diagnostiqués ni traités à temps pour éviter la transmission. Même dans les cas où la tuberculose pharmacorésistante est diagnostiquée, les programmes de santé locaux manquent trop souvent des moyens adéquats pour fournir la surveillance ou le traitement appropriés. La plupart des cas de tuberculose pharmacorésistante (DR) se propagent de personne à personne : une étude de juin 2012 menée en Chine révèle qu'une personne sur 10 atteinte de TB en Chine est contaminée par la forme multi-résistante (MDR) et une sur 120 par la forme ultra-résistante (XDR), et que la plupart de ces nouveaux cas diagnostiqués n'ont jamais été traités par des médicaments de deuxième niveau. Ces données en provenance du pays le plus peuplé au monde appuient notre revendication de changer radicalement l'approche mondiale envers la pandémie de tuberculose ; elles montrent que les efforts de contrôle de la DR-TB uniquement centrés sur les patients à plus haut risque échouent à dépister la plupart des cas. Moins de 3 % des personnes diagnostiquées avec la tuberculose sont soumises à des tests de pharmacosensibilité aux antituberculeux (DST) et moins de 5 %  des personnes atteintes de DR-TB bénéficient d'un traitement approprié selon un schéma thérapeutique associé aux résultats des tests DST. La majorité des cas DR-TB (diagnostiqués ou non) reçoivent un traitement inapproprié voire aucun traitement. Aujourd'hui, dans l'état actuel des choses, ces individus ne sont pas pris en compte et sont exposés, eux et leurs communautés, à des risques inacceptables de transmission, de stigmatisation et de mort, risques qui pourraient être facilement évités.

Nous nous engageons à travailler avec les États, les décideurs politiques, les responsables de la santé et des programmes, les chercheurs et les activistes pour mobiliser la volonté politique nécessaire afin d'obtenir les taux de réductions les plus rapides et durables au niveau des nouvelles infections et morts par tuberculose, à la fois chez les adultes et les enfants, pour atteindre  zéro nouvelle infection et décès par tuberculose.

Aucun adulte ou enfant ne devrait mourir de la tuberculose, maladie qu'il est possible d'éviter et de guérir depuis la fin des années 1940. Nous ne pouvons pas nous satisfaire de la réalisation d'objectifs partiels, comme réduire le nombre de morts par tuberculose de 50 % par rapport à 1990 ou renverser simplement le cours de l'épidémie, ni de stratégies visant à conduire à l'élimination de la tuberculose d'ici 2050 (soit longtemps après la retraite ou le départ des gouvernants et décideurs politiques actuels). Nous devons plutôt nous engager à atteindre zéro nouvelle infection et décès par tuberculose.

L'objectif zéro tuberculose est réalisable.


Avec les médicaments antituberculeux actuels et des programmes de lutte contre la tuberculose opérationnels et puissants, 95 % des 9 millions de nouveaux  cas annuels de tuberculose sensible peuvent être guéris. Sur les 800 000 cas de tuberculose multi-résistante MDR-TB, 70 % au moins peuvent être guéris. Et sur les 240 000 cas de tuberculose ultra-résistante XDR-TB, 30 % au moins peuvent être guéris. Il est donc évident qu'avec une volonté politique suffisante œuvrant à déployer un accès universel aux tests, à un traitement et à des soins de grande qualité, il serait possible de soigner et guérir 8 172 000 (8,2 millions) de personnes par an. Une proportion non négligeable des cas de tuberculose ne peut actuellement pas être guérie par les antituberculeux disponibles car nous avons été coupables d'une double négligence : non seulement nous avons négligé les stratégies classiques de base permettant de traiter avec succès la tuberculose sensible et d'empêcher la transmission de la tuberculose pharmacorésistante, mais nous avons aussi négligé, avec les conséquences désastreuses que l'on connaît, de développer de nouveaux traitements antituberculeux au cours des 40 dernières années. Cependant, les nouveaux protocoles de traitement antituberculeux actuellement en développement offrent l'espoir de soins plus rapides et plus faciles pour les adultes et les enfants, indépendamment de la pharmacorésistance et de la co-infection au VIH : au moins six nouveaux médicaments appartenant à quatre nouvelles classes font l'objet d'essais cliniques actuellement. Il est vraisemblable que la combinaison de trois ou quatre de ces médicaments pourra servir à traiter et guérir toutes les formes de tuberculose. 

Toutefois, sans un test de diagnostic simple et bon marché en mode "point-of-care" (POC) et un traitement approprié administré assez tôt sur la base des résultats des DST, les promesses que laissent espérer ces nouveaux médicaments et protocoles ne seront pas tenues.

Un des facteurs essentiels à la réussite de l'objectif Zéro est l'investissement substantiel en recherche et développement.  Le monde dépense moins d'un tiers de l'enveloppe annuelle des 2 milliards de dollars US que le Partenariat Halte à la tuberculose estime nécessaire pour découvrir et développer les nouveaux diagnostics, médicaments et vaccins indispensables à une éradication totale de la tuberculose. Nous estimons qu'il faut répondre à quatre impératifs pour pouvoir atteindre zéro décès, zéro nouvelle infection et zéro stigmatisation. Premièrement, le développement et la mise à l'essai d'un test de diagnostic pour toutes les formes de tuberculose qui soit bon marché, précis, facile à mettre en œuvre sans instrument, en mode POC ; deuxièmement, des protocoles de traitement de la tuberculose à court terme qui soient fiables et économiques pour traiter toutes les formes d'infection et de maladie par TB ; troisièmement, un vaccin efficace contre la tuberculose ; et quatrièmement, toutes ces recommandations doivent être appuyées par un engagement politique visant à plus de justice sociale et s'efforçant de gérer directement les disparités économiques et de santé qui suscitent la diffusion de la tuberculose dans le monde entier. Les gouvernements des pays riches et ceux qui souffrent d'épidémies étendues de tuberculose doivent rapidement intensifier leurs investissements en R&D contre la tuberculose. L'objectif de zéro nouvelle infection et décès par la tuberculose accélère l'urgence à augmenter le volume des investissements et à intensifier le développement rapide de nouveaux arsenaux de médicaments, de tests de diagnostic et de vaccins.

Zéro nouvelle infection.


L'une des particularités traditionnelles de la tuberculose est qu'elle cause une infection silencieuse sans réellement rendre la personne malade.  Chez certaines personnes, la maladie se développe des années plus tard, entraînant une éclosion de la tuberculose qui va toucher plusieurs générations. Toutefois, les programmes de lutte contre la tuberculose peuvent interrompre cette transmission en diagnostiquant chaque cas d'infection latente et chaque cas de maladie active. Les patients atteints de tuberculose ont besoin de tests de diagnostic POC accessibles et bon marché qui leur permettent de dépister la tuberculose et la résistance aux médicaments dans leur foyer et leur communauté.  Nous devons accélérer la facilité d'accès aux nouveaux tests prometteurs de diagnostic rapides, pour qu'il soit facile de se les procurer et de les utiliser dans les zones sans électricité. En outre, un test diagnostique au point de traitement fonctionnant réellement sans instrument, sans électricité et dépendant de la chaîne du froid est requis de façon urgente pour diagnostiquer toutes les formes de tuberculose chez les adultes et les enfants, indépendamment de la pharmacorésistance et de la co-infection au VIH.

Zéro stigmatisation.


La tuberculose attaque les personnes les plus vulnérables. Cause principale de la morbidité et de la mortalité liées au VIH, elle tue chaque année entre 350 000 et 450 000 personnes atteintes du virus du SIDA. A l'heure actuelle, la moitié des patients tuberculeux subissent un dépistage du VIH et la moitié des patients atteints du VIH un dépistage de la tuberculose.  En cas de co-infection, les études ont démontré que l'utilisation d'une thérapie antirétrovirale fait reculer de manière importante l'infection par tuberculose chez les individus et dans leurs communautés, et réduit la mortalité par tuberculose.  Nous devons nous assurer que les personnes séropositives qui sont exposées et infectées par le bacille M. tuberculosis (sans être activement malades) reçoivent un traitement préventif à l'isoniazide (IPT) pour éviter de développer la forme active. L'objectif zéro décès implique de diagnostiquer et guérir tous les cas de tuberculose chez les personnes atteintes du VIH, et de soigner tous les cas de VIH chez les personnes atteintes d'une co-infection TB/HIV avec une thérapie immédiate/précoce antirétrovirale (ART). Même si certains traitements contre le sida sont incompatibles avec les antituberculeux, de nombreux protocoles existants peuvent traiter simultanément les deux maladies. Les nouveaux médicaments et protocoles antituberculeux devraient résoudre cette difficulté. Le moyen le plus radical et efficace de progresser sur le front des deux maladies consiste à conjuguer efforts politiques, programmes et bonnes pratiques, en intégrant le diagnostic VIH - TB, le traitement et la prévention ; et ce mode de fonctionnement doit être intensifié partout dans le monde.

Les personnes qui restent non diagnostiquées et non traitées comme celles qui reçoivent un traitement antituberculeux souffrent de stigmatisation, de discrimination, font l'objet de licenciement et se retrouvent dans l'incapacité à gérer leur famille. Les pertes d'emploi ont des répercussions et des conséquences néfastes sur la vie de la communauté, ainsi que sur l'économie et la productivité nationale. 

Comme la tuberculose est transmise exclusivement par voie aérienne, il convient de porter urgemment une attention accrue aux programmes de réduction de la transmission et de les mettre en œuvre en utilisant des stratégies bon marché et  acceptables. Ce facteur, qui a été négligé, est fondamental à la réduction des infections et décès par tuberculose ; il requiert la combinaison d'interventions du type vaccination BCG pour les nouveaux nés, meilleur contrôle des infections dans les environnements de soins de santé et de communauté, dépistage actif, traitement des infections latentes, traitement complet de la maladie active et administration de médicaments.

Nous considérons les points suivants comme essentiels à la réalisation de l'objectif zéro décès, zéro nouvelle infection et zéro discrimination via la tuberculose :

I. Volonté politique et engagement de la part des gouvernements et des communautés. La volonté politique est la force motrice qui permet aux pays supportant le lourd fardeau de la tuberculose de réduire les décès, les infections et les stigmatisations. L'engagement d'autres secteurs du gouvernement en plus de celui de la santé (et de la société au sens plus large en plus des instances gouvernementales, notamment les secteurs privés et caritatifs, l'industrie et la société civile) est fondamental dans l'atteinte de ces objectifs. Nous devons établir les déterminants sociaux de cette maladie qui affecte surtout les populations pauvres et marginalisées, et y répondre avec une montée en puissance des ressources.  L'engagement communautaire sur tous les fronts est requis pour atteindre le degré zéro en morts, infections et stigmatisations dues à la tuberculose. Par exemple :

  • La République d'Afrique du Sud a intégré l'objectif de zéro décès par la tuberculose, zéro nouvelle infection et zéro stigmatisation dans son plan stratégique national 2012–2016 intitulé National Strategic Plan for AIDS, Tuberculosis, and Sexually Transmitted Infections.
     
  • Le royaume du Lesotho, qui ne comptait même pas un laboratoire TB  opérationnel il y a 7 ans, a prouvé qu'un pays à faible revenu, avec une lourde contamination, pouvait guérir ou administrer un traitement complet à 88 % de ses malades MDR-TB avec zéro perte par la suite. Forte de ces succès régionaux, la Communauté de développement d'Afrique australe (Southern African Development Community - SADC), avec l'appui de nombreux partenaires, est en train de mettre en place un projet de programme sous-régional coordonné sur 14 pays pour suivre et traiter les travailleurs migrants, les mineurs et ceux qui transitent d'un pays à l'autre (dans les 14 pays), en utilisant un passeport de santé et des protocoles communs de test et de traitement.
     
  • Les États-Unis, qui ont entériné une stratégie d'élimination de la tuberculose, enregistrent, après vingt ans d'efforts, les taux de tuberculose les plus bas de leur histoire. Ce succès est dû à l'effet combiné de l'engagement politique, du dépistage actif et du suivi, du traitement préventif, de programmes de traitement avec de bons résultats sous supervision et de l'accès universel à des tests DST, ce qui permet un accès universel à des protocoles de traitement conçus pour guérir la tuberculose, quel que soit le profil de résistance.
     
  • De nombreux autres pays, notamment ceux à revenu moyen, comme le Brésil, l'Inde, la Russie et l'Afrique du Sud, ont les moyens, inexploités jusqu'ici, de mobiliser la volonté politique nécessaire pour atteindre l'objectif de zéro décès, zéro nouvelle infection et zéro stigmatisation liés à la tuberculose.


II. Dépistage actif et éradication de la transmission de la tuberculose.Depuis les années 1990, la plupart des programmes mondiaux de lutte contre la tuberculose se sont focalisés sur un dépistage passif des patients malades, dont nombre d'entre eux voyaient leur santé se dégrader au fil des mois. Sans accès à un diagnostic précis, la tuberculose continue à se transmettre dans les environnements de soins, les foyers et les communautés, y compris les prisons, les mines et tout autre espace confiné à forte densité humaine. L'échec à empêcher la transmission et à diagnostiquer l'infection et la maladie active de façon précoce conduit à des situations plus difficiles (souffrances et mortalité, transmission ininterrompue, stigmatisation et discrimination). Pourtant, évoluer d'un dépistage passif à actif est réalisable et acceptable par les patients et les communautés, et c'est une action indispensable si l'on veut parvenir à zéro nouvelle infection et décès dus à la tuberculose.

Les résultats récents de l'étude ZAMSTAR (Zambia South Africa TB and AIDS Reduction) menée en Afrique du Sud et en Zambie ont montré que le dépistage par foyer autour d'un cas peut réduire la tuberculose de 22 % dans des environnements ruraux et urbains à prévalence élevée du VIH. L'initiative TB REACH témoigne que la mise en œuvre d'approches de dépistage de cas actifs innovantes peut faire avancer significativement le dépistage de la maladie dans les populations vulnérables.  En une seule année, les projets TB REACH ont fait progresser le dépistage de 33 % en moyenne, et de plus de 100 % dans certains contextes. Les programmes pilotes dans l'Afrique du Sud rurale démontrent que le dépistage intensif TB/VIH au niveau des communautés est réalisable et acceptable et permet d'identifier les cas de VIH et de TB à la fois sensible et pharmacorésistante de façon précoce, même dans des zones éloignées et pauvres.

III. Traitement centré sur la communauté et la famille, et traitement préventif pour bloquer la transmission.La tuberculose attaque les personnes les plus vulnérables. Toutefois, en donnant aux individus et aux communautés le moyen d'identifier les lieux de vie où se transmet la tuberculose et de pratiquer des stratégies de prévention, chaque communauté peut atteindre un dépistage universel et effectuer le suivi des sujets contacts. Il est également possible de définir le traitement adéquat pour la guérison grâce à des tests de pharmacosensibilité aux antituberculeux (DST) universels, validés et rapides. Les cas doivent être détectés dans le mois où se déclarent les symptômes et le traitement doit être démarré immédiatement, puis ajusté en fonction des résultats des tests DST.  Il est nécessaire que les foyers, les communautés, les réseaux sociaux, et les sujets contacts liés au milieu professionnel ou carcéral (y compris les enfants) des patients atteints de tuberculose fassent l'objet d'un dépistage de la maladie active ou d'une infection latente, et reçoivent un traitement approprié en conséquence (antituberculeux ou IPT). Si de nombreux pays reconnaissent déjà l'importance de l'IPT dans leurs directives, ils ne les ont pas encore entérinées dans la pratique. 

Les résultats récents de l'étude THRio menée par le consortium CREATE montrent de quelle manière il est possible de mettre en œuvre l'IPT dans un contexte urbain à prévalence et charge morbide élevées du VIH. Les autres atouts d'une approche des soins centrée sur la famille et la communauté sont les suivants : évaluation de tous les membres de la famille et des contacts proches des cas infectieux, renvoi universel au traitement et aux soins appropriés, prophylaxie universelle là où elle est nécessaire, recul de la stigmatisation et intégration possible d'autres services de santé, comme la prévention et le traitement d'autres maladies infectieuses (dont le VIH et le paludisme) et de maladies non transmissibles.  Atteindre le niveau zéro exige des approches actives pour que les groupes à risque (enfants, femmes enceintes et mères, ainsi que les populations marginalisées, comme les prisonniers, les travailleurs migrants et les consommateurs de drogue) soient pris en charge dans l'investigation et le traitement.

IV. Intensifier la prévention, le soin et le traitement de la tuberculose pour les enfants et les femmes, infiniment plus vulnérables.Les programmes de santé maternelle-infantile avec la gestion intégrée des programmes des maladies néonatales et infantiles sont bien positionnés pour incorporer la prévention, le diagnostic, le traitement et les soins antituberculeux dans le cadre des soins de santé primaires.

Aujourd'hui, en 2012, l'heure est venue d'exiger et d'obtenir zéro décès, zéro nouvelle infection et zéro discrimination et stigmatisation dus à la tuberculose. Il est plus que temps de mettre en place des stratégies éprouvées et d'exiger l'accès à de nouveaux médicaments, outils de diagnostic et vaccins en cours de développement. Nous appelons les pays et les communautés du monde entier à s'engager, de façon urgente et immédiate, à mettre tout en œuvre pour atteindre  zéro décès, zéro nouvelle infection et zéro discrimination dus à la tuberculose.


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